¿Qué es el Triage de Enfermería?

El Triage es una herramienta fundamental para clasificar pacientes con infección respiratoria aguda, especialmente en el contexto de COVID-19. Este sistema permite identificar rápidamente a quienes necesitan atención inmediata, separándolos de aquellos que pueden esperar con seguridad.

Desarrollado por el Ministerio de Salud de Argentina, con colaboración de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI), este protocolo establece un flujo organizado de pacientes cuando los recursos sanitarios están sobrepasados por la demanda.

💡 Dato clave: El Triage funciona como la "llave de entrada" a una atención eficiente y segura, especialmente en situaciones de crisis sanitaria.

Fundamentos del Triage

El Triage es un proceso de gestión del riesgo clínico que permite organizar adecuadamente el flujo de pacientes cuando la demanda supera los recursos disponibles. Su principal propósito es clasificar rápidamente a quienes necesitan atención inmediata de aquellos que pueden esperar con seguridad.

Esta herramienta resulta especialmente valiosa en los servicios de urgencia hospitalaria, que son puntos críticos para la detección de casos de COVID-19. La clasificación sigue un modelo de tres pasos fundamentales:

1. Identificar: Reconocer rápidamente signos y síntomas de riesgo
2. Aislar: Separar al paciente para prevenir contagios
3. Informar: Comunicar al equipo de salud sobre el caso detectado

El sistema de Triage propone un enfoque rápido basado en "signos vitales nulos", que prioriza la detección de situaciones de riesgo epidémico antes de proceder con la evaluación de signos vitales habituales.

Objetivos y Ventajas del Triage

El Triage busca principalmente optimizar los tiempos de atención y categorizar la gravedad de cada caso (emergencia, urgencia o no urgencia). Este sistema permite determinar el área más adecuada para tratar a un paciente y reducir la congestión en los servicios de urgencias.

Las ventajas de implementar el Triage son múltiples:

• Mayor satisfacción del paciente al recibir atención inicial rápida
• Mejora considerable en las relaciones paciente-familia/profesionales
• Agilización del proceso de atención
• Disminución de la ansiedad en pacientes y familiares
• Reducción de la tensión en el equipo de salud

⚠️ Importante: El enfermero a cargo debe tener formación profesional con al menos 2 años de experiencia en áreas críticas y capacitación específica en Triage, manejo de vía aérea y ventilación mecánica.

El proceso de Triage se desarrolla en tres etapas fundamentales: valoración inicial, inspección general y otras actividades complementarias según el caso.

Valoración Inicial y Técnicas de Evaluación

La valoración inicial incluye un cuestionario de 4 preguntas básicas que debes formular de manera clara y directa:

1. "¿Qué le pasa?" (Síntoma primario)
2. "¿Desde cuándo?" (Carácter del síntoma)
3. "¿Le ha ocurrido esto antes?" (Síntoma asociado)
4. "¿De qué padece?" (Antecedentes)

Este cuestionario debe realizarse con técnica abierta y dirigida, usando preguntas sencillas y directas. Es importante hacer una pregunta a la vez, esperar la respuesta y utilizar términos comprensibles para el paciente y su familia.

La inspección debe ser rápida y precisa, centrada en valorar si existe alguna situación que amenace la vida del paciente. Incluye:

• Aspecto general: posición, heridas visibles
• Piel y mucosas: color, temperatura, sudoración
• Respiración: permeabilidad de vía aérea, tipo y dificultad respiratoria
• Circulación: pulso, perfusión, hemorragias
• Estado neurológico: nivel de conciencia, reactividad, pupilas, motricidad

💡 Recuerda: El objetivo principal es obtener la MEJOR información en el MENOR tiempo posible, sin descuidar la comunicación no verbal.

Niveles de Gravedad y Priorización

Después de completar las etapas del Triage, el profesional de enfermería establece las prioridades asistenciales según el nivel de gravedad identificado. Estos niveles son:

Nivel I o Emergente: Corresponde a procesos agudos, críticos o graves inestables que pueden provocar un rápido deterioro respiratorio, neurológico o hemodinámico, con riesgo de muerte. La atención debe ser inmediata.

Nivel II o Urgente: Abarca procesos agudos pero estables, no críticos. El tiempo máximo de espera recomendado es de 60 minutos (según estándares internacionales).

Nivel III o No Urgente: Incluye procesos no agudos, banales o sin gravedad que requieren atención médica pero no de carácter urgente. La asistencia debe realizarse en un plazo no mayor a 120 minutos.

Junto a la clasificación, el personal de enfermería puede realizar otras actividades relacionadas al cuadro clínico (aunque no son prioritarias ante sospecha de patología respiratoria):

• Toma de constantes vitales
• Registro de electrocardiogramas (si es necesario)
• Glucemia capilar
• Inmovilizaciones temporarias
• Aplicación de medios físicos

Proceso de Admisión y Tamizaje Inicial

El proceso de Triage sigue un esquema sistemático que comienza con la admisión del paciente, donde el personal administrativo ingresa al sistema hospitalario a los pacientes con fiebre, realizando preguntas orientadoras hacia patologías emergentes (dengue, coronavirus, sarampión).

Este personal debe estar capacitado en el uso de Equipo de Protección Personal (barbijos y guantes) y precauciones estándar. Las preguntas clave son:

• ¿Desde cuándo presenta fiebre?
• ¿Qué otros síntomas la acompañan?
• ¿Viajó a países declarados de riesgo? (China, Corea del Sur, Japón, Irán, Europa, Estados Unidos, Brasil o Chile)
• ¿Tuvo contacto con alguna persona en contacto estrecho o casual de casos sospechosos o confirmados de COVID-19?

🔍 Atención: Es indicación para derivación al consultorio febril la presencia de tos, malestar general, dolor de garganta, dificultad respiratoria, dolor muscular/articular, vómitos, diarrea o lesiones en piel.

Una vez identificados los síntomas, se debe ingresar la información al sistema, proporcionar un barbijo quirúrgico al paciente, explicar su utilidad y derivar al consultorio de Triage.

Tamizaje de Vigilancia y Procedimientos de Protección

El tamizaje de vigilancia sindrómica para infección respiratoria aguda se basa en tres preguntas fundamentales:

1. Fiebre: ¿Ha observado la aparición reciente de fiebre >38° en los últimos 14 días?
2. Tos: ¿Ha observado la aparición reciente de tos o disnea en los últimos 14 días?
3. Viaje y contacto: ¿Ha viajado a un país con alta transmisión de COVID-19 o ha tenido contacto con alguien con diagnóstico positivo o presunción de COVID-19?

En caso afirmativo, se debe seguir un protocolo específico:

• Solicitar al paciente que se lave las manos
• Mantener distanciamiento social (mínimo un metro)
• Usar mascarilla si presenta síntomas
• Implementar aislamiento de contacto y gotículas
• Ubicar al paciente en habitación individual

⚠️ Crucial: El personal de enfermería debe utilizar elementos de protección personal completos: guantes, barbijo N95, protección ocular/facial y bata desechable. Estos elementos NO deben reutilizarse.

El procedimiento de primer contacto incluye evaluación rápida de funciones básicas (vías aéreas, ventilación y circulación), anamnesis enfocada, y evaluación de antecedentes de viaje o contacto con casos sospechosos/confirmados.

Manejo de Casos y Síntomas del COVID-19

En la implementación del sistema de Triage, es fundamental conocer los síntomas característicos del COVID-19 para una correcta identificación:

Etapa temprana:

• Fiebre (>38°C)
• Síntomas respiratorios: tos, disnea, rinorrea
• Debilidad, malestar general
• Náuseas, vómitos, diarrea
• Cefalea

Etapa avanzada:

• Todos los síntomas anteriores más neumonía y bronquitis

Si el paciente presenta infección respiratoria aguda sin criterios de ingreso hospitalario y no forma parte de un grupo vulnerable, se considerará caso posible y se indicará aislamiento domiciliario por 14 días desde el inicio de los síntomas (siempre que las condiciones de la vivienda lo permitan).

Para optimizar la atención, se recomienda establecer dos circuitos diferenciados cuando sea posible:

• Un circuito para pacientes con patología respiratoria
• Otro circuito para el resto de motivos de consulta

Los elementos de control de signos vitales (termómetro, tensiómetro, estetoscopio) deben ser de uso exclusivo para cada paciente. Después de su uso, es necesario descontaminarlos con alcohol al 70%.

Clasificación por Signos y Síntomas y Denuncia Epidemiológica

La clasificación por signos y síntomas utiliza un sistema de tres colores para categorizar la gravedad del paciente:

ROJO (Emergencia):

• Apnea
• Hipertermia severa
• Taquipnea grave
• Taquicardia/Bradicardia
• Hipertensión/Hipotensión
• Vómitos y diarrea intensos
• Respiración en tiraje

AMARILLO (Urgencia):

• Disnea moderada
• Hipertermia
• Tos persistente
• Ardor de garganta
• Vómitos
• Diarrea
• Saturación de O₂ comprometida

VERDE (No urgencia):

• Disnea leve
• Tos leve
• Ardor de garganta
• Rinorrea
• Debilidad

📋 Importante: La denuncia epidemiológica debe ser completada por el médico asistente mediante la ficha "CASO SOSPECHOSO DE NUEVO CORONAVIRUS $2019-nCoV$" disponible en el sitio web oficial del Ministerio de Salud.

Es fundamental completar todos los datos clínicos, de laboratorio y epidemiológicos para contribuir al seguimiento adecuado de los casos y a la vigilancia epidemiológica nacional.