Introducción a la Semiología Clínica

La semiología es la disciplina que estudia los signos y síntomas de las enfermedades. Utiliza métodos sistemáticos de examen clínico que siguen una secuencia específica: inspección (observación visual), palpación (exploración mediante tacto), percusión (golpeteo para evaluar sonidos), auscultación (escucha de sonidos internos) y reexaminación.

Es fundamental distinguir entre síntomas y signos. Los síntomas son manifestaciones subjetivas que solo el paciente percibe, como la tos o el dolor abdominal. El médico los identifica a través de la anamnesis (entrevista) o inspección.

💡 Consejo práctico: Cuando estudies semiología, recuerda que la secuencia del examen clínico no es arbitraria. Cada paso prepara para el siguiente y tiene un propósito específico en la construcción del diagnóstico.

La exploración física ordenada te permitirá, como futuro médico, obtener información valiosa para establecer hipótesis diagnósticas. Dominar estos pasos fundamentales es esencial para construir una buena práctica clínica.

Conceptos Fundamentales y Procesos Clínicos

Los signos son manifestaciones objetivas que el médico puede detectar durante el examen físico. Pueden ser físicos (como la taquicardia), químicos (hiperglicemia) o de comportamiento (anorexia).

Un síndrome es un conjunto de síntomas y signos con una misma explicación fisiopatológica, aunque de diferente etiología. Ejemplos comunes incluyen la hipertensión arterial, el infarto agudo de miocardio o la diabetes mellitus.

El diagnóstico proviene del griego "dia" (a través de) y "gnosis" (conocimiento). Representa la identificación de alteraciones anatómicas y fisiológicas causadas por el agente que produce la enfermedad. El pronóstico, por su parte, es la previsión de cómo evolucionará la enfermedad y sus posibles secuelas.

🔍 Dato importante: La historia clínica es un documento médico-legal fundamental donde se registra toda la relación del personal sanitario con el paciente. Te pertenece a ti como paciente, aunque la tutela la posee el establecimiento médico.

La historia natural de una enfermedad sigue varias etapas: pródromos (inicio inespecífico), periodo clínico (aparición de síntomas), convalecencia (inicio de reparación), recuperación (retorno a la salud) o cronicidad (duración mayor a 4 semanas) y posibles secuelas.

Historia Clínica: Características y Finalidad

La historia clínica comienza con el primer contacto entre el personal sanitario y el paciente. Es un documento que pertenece al paciente, quien tiene libre acceso a ella, aunque la tutela la tiene el establecimiento tratante.

Una buena historia clínica debe ser completa, ordenada, legible, respetuosa y veraz. Además, debe garantizar la confidencialidad y conservarse adecuadamente. Estos documentos son únicos para cada paciente y deben permitir rectificaciones cuando sea necesario.

La historia clínica tiene una finalidad primaria: recabar datos del estado de salud para facilitar la asistencia sanitaria. También cumple funciones secundarias como apoyar la docencia, investigación, evaluación de calidad asistencial y servir como elemento médico-legal.

📝 Recuerda: La historia clínica contiene múltiples documentos, desde hojas administrativas hasta consentimientos informados y epicrisis. Conocer sus componentes te ayudará a entender mejor el proceso de atención médica.

Entre sus elementos principales encontramos: datos personales, antecedentes familiares y personales, motivo de consulta, examen físico, exámenes complementarios, diagnósticos, plan terapéutico, evolución, y recomendaciones al alta.

Elementos Detallados de la Historia Clínica

Los datos filiatorios incluyen toda la información personal básica del paciente: nombre completo, edad, sexo, ocupación, número de historia clínica, DNI y fechas de ingreso/egreso. Esta información es fundamental para la identificación correcta del paciente.

Los antecedentes heredofamiliares registran el estado de salud de familiares directos, identificando enfermedades como diabetes, hipertensión arterial o tuberculosis que podrían tener componente hereditario. Los antecedentes personales cubren hábitos tóxicos, aspectos fisiológicos y patologías previas.

El motivo de consulta describe el síntoma principal que trae al paciente a la consulta, mientras que la historia de la enfermedad actual desarrolla cronológicamente la evolución de ese síntoma. Es importante que, cuando sea posible, sea relatada por el propio paciente.

🩺 Técnica clínica: Durante el examen físico, siempre sigue un orden sistemático por sistemas y aparatos. Esto te ayudará a no olvidar ningún aspecto importante de la exploración física.

El examen físico es metódico y comienza con la impresión general, incluyendo signos vitales como frecuencia cardíaca, tensión arterial y temperatura. Luego continúa con la inspección general y el examen por sistemas: piel y faneras, cabeza y cuello, tórax, aparatos respiratorio y cardiovascular.

Examen Físico por Sistemas y Exámenes Complementarios

El examen físico continúa evaluando sistemáticamente cada área corporal. En el tórax se observan aspectos como forma, mamas y musculatura pectoral. El aparato respiratorio incluye evaluación del tipo de respiración y uso de músculos accesorios, mientras que en el cardiovascular se evalúan latidos, ruidos cardíacos y posibles soplos.

El examen de abdomen y pelvis incluye inspección y palpación detalladas. En el sistema nervioso se evalúa el estado de conciencia mediante la escala de Glasgow, conducta, lenguaje, pares craneales y reflejos. El sistema osteomioarticular examina la columna vertebral, ejes óseos y articulaciones.

Los exámenes complementarios son fundamentales para confirmar diagnósticos. Estos incluyen análisis de laboratorio, electrocardiogramas, radiografías, ecografías, tomografías computarizadas (TAC) y resonancias magnéticas (RMN), entre otros estudios especializados.

🧠 Punto clave: El examen del sistema nervioso puede ser superficial para descartar déficits motores focales, pero debe profundizarse cuando la dolencia es específicamente neurológica.

Es importante recordar que los exámenes complementarios se solicitan según la sospecha clínica y nunca deben reemplazar una buena anamnesis y examen físico. Estos estudios ayudan a confirmar o descartar diagnósticos presuntivos basados en la evaluación clínica inicial.

Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento

El diagnóstico presuntivo se formula tras interrogar y examinar al paciente, considerando los síntomas y signos presentes. El diagnóstico diferencial es un procedimiento sistemático para identificar una enfermedad mediante la exclusión de otras causas con cuadros clínicos similares.

El plan terapéutico puede incluir diferentes tipos de tratamiento: causal, preventivo, paliativo, quirúrgico o sustitutivo. Las prescripciones médicas deben especificar nombre del fármaco, dosis, vía de administración e incluir información sobre posibles alergias o contraindicaciones. La evolución del paciente se documenta diariamente.

Las observaciones de enfermería son registros diarios que incluyen datos objetivos y subjetivos sobre el paciente. Documentan signos vitales, respuestas al tratamiento, medicación administrada, cambios de catéteres y otros aspectos relevantes del cuidado diario.

⚕️ Aplicación práctica: Cuando analices una historia clínica, identifica sus cinco componentes principales: datos subjetivos (del paciente), datos objetivos (de la anamnesis y exploración), diagnóstico, pronóstico y tratamiento.

Los factores de riesgo son características que aumentan la probabilidad de sufrir una enfermedad. Pueden ser modificables (como el sedentarismo o tabaquismo) o no modificables (edad, sexo, antecedentes familiares). Identificarlos es fundamental para la prevención y el manejo de enfermedades.

Factores de Riesgo Cardiovascular

Los factores de riesgo cardiovascular se clasifican en diferentes categorías según su impacto y posibilidad de modificación. Los factores mayores incluyen edad avanzada (hombres ≥45 años, mujeres ≥55 años), sexo masculino, antecedentes personales de enfermedad cardiovascular, antecedentes familiares prematuros, hipertensión arterial y diabetes.

Entre los factores modificables más importantes encontramos la dislipidemia $colesterol LDL alto y/o HDL bajo$, el tabaquismo y la enfermedad renal crónica con albuminuria. Estos factores pueden ser abordados mediante cambios en el estilo de vida o tratamientos específicos.

Los factores condicionantes incluyen la obesidad $IMC ≥30 kg/m²$, obesidad abdominal (circunferencia de cintura ≥90 cm en hombres y ≥80 cm en mujeres), triglicéridos elevados y sedentarismo. Aunque tienen menor evidencia que los factores mayores, su control también contribuye a reducir el riesgo cardiovascular.

❤️ Prevención cardiovascular: La identificación temprana de factores de riesgo cardiovascular te permitirá, como futuro médico, implementar estrategias preventivas antes de que aparezcan complicaciones graves. ¡La mejor medicina es la que previene la enfermedad!

El manejo integral de todos estos factores de riesgo, especialmente los modificables, es fundamental para la prevención primaria y secundaria de enfermedades cardiovasculares, principal causa de mortalidad en muchos países.